申込月日
	（yyyy/mm/dd）
会員名
代表者名：
掲載希望月
	（yyyy/mm）　から　ｹ月間
掲載料
	2,000円／月 × ケ月　＝　円 ※合計金額は計算して入力してください。 ※掲載可能な旨連絡を受けてから払い込んでください。
掲載希望内容
	（例）「新商品の案内をします」又は「新技術の案内をします」などご記入ください。
申し込み月に掲載されないとき（いづれかを選択してください。）
	その次の月からの掲載を希望する 別な月に改めて申し込みを行う
担当連絡先
	担当者名 TEL e-mail